Faturamento TISS é o processo pelo qual clínicas e profissionais cobram das operadoras de planos de saúde os atendimentos realizados, usando as guias e o formato de dados do padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar), definido pela ANS. Na prática: atender, registrar, preencher a guia, enviar o lote, acompanhar o retorno e receber.
O que é faturamento TISS (e o que significam TISS e TUSS)?
Faturamento TISS é um processo de gestão; TISS e TUSS são os padrões que dão forma a esse processo. Confundir os três é a origem de muita dúvida operacional, então vale separar cada conceito antes de desenhar o fluxo de trabalho da clínica.
- TISS: padrão da ANS para a troca de informações entre prestadores e operadoras de plano de saúde. Define quais guias existem, quais campos cada uma carrega e como os dados trafegam. O padrão é a linguagem.
- TUSS: terminologia unificada de procedimentos, materiais e medicamentos. É o dicionário de códigos que a guia usa para dizer, sem ambiguidade, o que foi feito.
- Faturamento TISS: a rotina da clínica que transforma atendimentos em guias, guias em lotes e lotes em recebimento. É a operação, e ela usa o TISS e o TUSS como linguagem.
A norma vigente do padrão é a RN nº 501/2022, da ANS, que se apoia no marco legal dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998. Como a versão do padrão e os arquivos de referência são atualizados periodicamente, o gestor deve conferir a versão atual no site da ANS e confirmar com cada operadora qual versão ela aceita.
Faturamento de convênio x faturamento hospitalar
Os dois usam o padrão TISS, mas cobrem escopos diferentes. O faturamento hospitalar envolve internações, diárias, taxas e materiais, com contas mais longas e mais itens por guia. O faturamento de convênio típico de clínicas e consultórios concentra-se em consultas e em serviços de apoio diagnóstico e terapia (SP/SADT), com alto volume de guias de menor valor unitário. Para a clínica pequena, isso significa que o ganho de produtividade vem de padronizar a rotina, não de gerir contas complexas.
Quais são os tipos de guia TISS e quando usar cada uma?
O padrão TISS define cinco famílias principais de guia, e a escolha depende do tipo de serviço prestado. Use a lista abaixo como referência rápida de quando usar cada uma e de quem costuma usá-la.
- Guia de Consulta: usada para consultas eletivas. Quem costuma usar: consultórios e clínicas médicas, e demais profissionais cuja consulta seja coberta pelo contrato.
- Guia SP/SADT (Serviços Profissionais e Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia): usada para exames, procedimentos ambulatoriais e terapias. Quem costuma usar: clínicas de diagnóstico, de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e outras especialidades com sessões e procedimentos.
- Guia de Internação: usada para solicitar e cobrar internações. Quem costuma usar: hospitais e equipes que atuam em regime de internação.
- Guia de Honorário Individual: usada para cobrar honorários de profissionais que atuam dentro de uma internação ou de um procedimento hospitalar. Quem costuma usar: médicos e equipes cirúrgicas que cobram separadamente do hospital.
- Guia Odontológica: usada para tratamentos odontológicos cobertos por planos. Quem costuma usar: consultórios e clínicas odontológicas. Se esse é o seu caso, veja também o guia de gestão de clínica odontológica.
Duas observações de governança. Primeiro, as regras de preenchimento, de limite de procedimentos por guia e de documentos exigidos variam por operadora e por contrato, então o manual do prestador de cada convênio é a fonte final. Segundo, o faturamento acontece por guia e por lote, nunca por atendimento solto: cada atendimento vira uma guia, e um conjunto de guias forma o lote de guias enviado à operadora.
Como funciona o faturamento TISS passo a passo?
O ciclo completo tem sete etapas, do atendimento ao recebimento, e cada uma tem um responsável natural e um erro típico. Mapear isso é o primeiro passo de qualquer ciclo PDCA aplicado ao faturamento.
- Elegibilidade da carteirinha. Quem faz: recepção. Confirma se o beneficiário está ativo e se o plano cobre o serviço. Erro mais comum: aceitar a carteirinha sem conferir validade ou número digitado corretamente.
- Autorização, quando exigida. Quem faz: recepção ou financeiro. Solicita a senha ou autorização prévia para procedimentos que o contrato assim determina. Erro mais comum: realizar o procedimento antes de a autorização sair.
- Atendimento e registro. Quem faz: profissional de saúde. Registra o que foi realizado e colhe a assinatura quando exigida. Erro mais comum: registro incompleto ou divergente do que será cobrado.
- Preenchimento da guia com código TUSS. Quem faz: recepção ou faturista. Escolhe o tipo de guia e o código TUSS correspondente. Erro mais comum: código incompatível com o procedimento ou com a regra do contrato.
- Montagem do lote e envio. Quem faz: faturista ou financeiro. Agrupa as guias por operadora e envia dentro do prazo do contrato, pelo portal ou por arquivo XML, conforme a operadora. Erro mais comum: perder o prazo de envio ou duplicar guias.
- Conferência do retorno e do demonstrativo. Quem faz: financeiro. Compara o que foi enviado com o que a operadora aceitou, pagou ou glosou. Erro mais comum: não conferir o demonstrativo e deixar glosas sem tratamento.
- Recebimento e conciliação. Quem faz: financeiro. Concilia o crédito bancário com os lotes e com o demonstrativo. Erro mais comum: lançar o valor recebido sem vinculá-lo ao lote de origem.
O que é o portal TISS?
Não existe um portal TISS único. TISS é o padrão; o que o prestador acessa, em geral, é o portal da própria operadora, onde envia lotes, consulta o status e acompanha pagamentos. Uma clínica que atende cinco convênios costuma lidar com cinco portais e cinco manuais, e isso pesa na operação. Cada operadora define se aceita digitação no portal, envio de arquivo XML ou ambos.
Checklist: o que conferir antes de enviar o lote
Uma conferência de dois a três minutos por guia, feita antes do envio, custa menos que o retrabalho de uma guia devolvida. Copie a lista abaixo e use como rotina de controle de qualidade.
- ☐ Dados do beneficiário conferidos: nome, número da carteirinha e validade do plano
- ☐ Carteirinha ativa e plano compatível com o serviço prestado
- ☐ Número da guia único, sem duplicidade com guias já enviadas
- ☐ Número do lote único e sem repetição por operadora
- ☐ Tipo de guia correto para o atendimento (consulta, SP/SADT etc.)
- ☐ Código TUSS correto e compatível com o procedimento realizado
- ☐ Quantidade e data de execução coerentes com o registro do atendimento
- ☐ Assinatura do paciente e do profissional, quando exigida pela operadora
- ☐ Autorização ou senha anexada, quando o procedimento exige
- ☐ Dados do profissional executante e do contratado (código na operadora) corretos
- ☐ Prazo de envio do contrato verificado para essa operadora (os prazos variam; consulte o contrato de credenciamento)
- ☐ Lote separado por operadora e formato de envio confirmado (portal ou XML)
Registre quantas guias voltaram por erro de preenchimento em cada ciclo. Esse número é o seu primeiro indicador de qualidade da operação.
Por que as glosas acontecem e como o faturamento organizado ajuda?
Glosa é a recusa total ou parcial, pela operadora, de um valor cobrado, e na maioria dos casos nasce de falhas de processo que aparecem antes do envio. As causas mais frequentes são:
- dado de carteirinha errado ou plano inativo;
- código incompatível com o procedimento ou com o contrato;
- falta de autorização quando ela era exigida;
- guia duplicada;
- envio fora do prazo.
Um processo organizado, com responsável por etapa e conferência pré-envio, ajuda a reduzir retrabalho, mas não elimina a possibilidade de glosa, porque a operadora também aplica as próprias regras de auditoria. Para o aprofundamento em tipos de glosa e estratégias de resposta, leia o artigo sobre como reduzir glosas médicas.
Como organizar o fechamento mensal do faturamento de convênios?
O fechamento mensal é o momento em que a gestão transforma dados de faturamento em decisão. Uma rotina simples, repetida todo mês, já cria base de comparação para a clínica.
- Separar por operadora. Cada convênio tem prazo, regra e histórico próprios, então a análise agregada esconde problemas.
- Conferir lotes enviados x recebidos. Todo lote enviado deve ter um retorno identificado; lote sem retorno é pendência.
- Tratar pendências e glosas. Liste o que foi recusado, o motivo e o que pode ser corrigido ou contestado dentro do prazo.
- Conciliar no financeiro. Vincule cada crédito bancário ao lote correspondente e feche o mês com saldo explicado.
Quatro indicadores simples bastam para começar: valor faturado, valor recebido, valor glosado e prazo médio de recebimento. Não adote benchmarks externos como meta; o melhor ponto de comparação é a sua própria série histórica, mês contra mês e operadora contra operadora.
Em clínicas multiprofissionais, o fechamento precisa chegar ao repasse por profissional. Sem saber quanto cada profissional faturou, quanto foi glosado e quanto foi efetivamente recebido, o repasse vira fonte de conflito. Para situar o faturamento dentro da governança geral da operação, consulte os 7 pilares da gestão de clínica. Se você ainda está estruturando a clínica, veja o roteiro para abrir uma clínica médica.
Como o Consultório Fácil ajuda no faturamento de convênios?
O Consultório Fácil integra agenda, prontuário, faturamento de convênios e financeiro, de modo que o atendimento registrado alimenta a cobrança, sem redigitar dados em cada etapa. O que o sistema oferece, de forma objetiva:
- Faturamento de convênios com guias TISS integrado à agenda e ao prontuário, então o atendimento registrado alimenta a cobrança.
- Financeiro com lançamentos, fechamento mensal e repasse por profissional.
- Assinatura digital ICP-Brasil e registro de acessos para atender à LGPD, em todos os planos.
- Migração: importamos os seus dados do sistema anterior.
O sistema organiza o fluxo de trabalho, mas as regras de cada operadora continuam valendo, e a conferência do contrato segue sendo responsabilidade da clínica. Para começar, meça hoje quantas guias voltam por erro de preenchimento e quanto tempo sua equipe gasta no fechamento. Depois, agende uma demonstração ou teste o Consultório Fácil e compare os dois números no ciclo seguinte. Se quiser, peça o checklist pré-envio como material de apoio para a sua equipe.
Perguntas frequentes
O que significa TISS?
TISS significa Troca de Informação em Saúde Suplementar. É o padrão da ANS para troca de dados entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, e define guias, campos e formato dos dados.
O que é guia TISS?
É o documento padronizado, em papel ou eletrônico, que registra o atendimento a ser cobrado da operadora. Os tipos principais são consulta, SP/SADT, internação, honorário individual e odontológica.
O que é portal TISS?
Em geral, é o portal da operadora onde o prestador envia lotes e consulta status e pagamentos. TISS é o padrão, não um site único, então cada convênio pode ter o seu próprio portal e as suas regras.
O que é faturamento de convênio?
É a cobrança dos atendimentos feitos a pacientes de planos de saúde, enviada às operadoras em guias e lotes conforme o contrato de credenciamento de cada uma.
Qual é o tipo de faturamento TISS?
Não há tipos de faturamento; há tipos de guia (consulta, SP/SADT, internação, honorário individual e odontológica), e o envio é feito em lotes. Conforme a operadora, o envio pode ser por portal ou por arquivo XML.
Qual a diferença entre faturamento hospitalar e faturamento de convênio?
O faturamento hospitalar cobre internação, diárias, taxas e materiais. O de convênio em clínicas costuma envolver consultas e SP/SADT. Ambos usam o padrão TISS, mas com guias e volumes diferentes.
Consultório pequeno precisa faturar em TISS?
Se o consultório atende convênio, as operadoras exigem o padrão TISS na cobrança. Confirme as regras específicas, como prazos, formato de envio e documentos, no contrato de credenciamento de cada operadora.